Предлагаем вашему вниманию дневник одного врача из Нью-Йорка. Мы публикуем его записи, начиная с самых первых, датированных мартом. Тогда в США только начиналась пандемия коронавируса. На тот момент у них было выявлено даже меньше заболевших, чем сейчас в России. С позиции сегодняшнего дня, когда США занял первую строчку мировой статистики, полезно прочитать личные впечатления человека внутри медицинской системы, чтобы осознать, какие «сюрпризы» нам может преподнести сегодняшняя пандемия.
Чтобы было легче вспомнить, с какой позиции мир смотрел на пандемию в конкретный день, перед записью дневника мы приводим статистику.
Статистика по выявлению коронавируса в мире на 26 марта:
26 марта
В голове последние часа три вертится «Оптимизм» и «Мое лицо» Гражданской Обороны, но это слишком мрачно, так что без эпиграфов. Последний раз попурри текстов Летова в префронтальной коре у меня произошло во время восхождения ночью на Килиманджаро. Все восемь часов попеременно с криком царя Леонида «This is Sparta!» Собственно, тот раз был первым.
В вагоне теперь не больше семи-восьми человек. Наконец-то изоляция. Довольно асоциальная. Усталые, бедно одетые люди мрачно перемещаются из Бронкса и верхнего Манхэтана в Бруклин. Зачем? Иногда проходят нищие. У меня не осталось однодолларовых купюр, теперь я всегда подаю. Изредка попадаются одетые в хирургическую форму врачи или медсестры. Обычно выглядят они сильно замученными и мне кажется, что я могу различить мельтешащие ковидинки на их одежде.
На улице неуютно, но интересно. Центр Бруклина обычно кишит людьми, теперь за восемь минут похода от метро до больницы встречается от силы десяток человек. Раскрасневшийся здоровенный мужик кричит что-то в телефон по-русски, в другой руке у него четыре рулона туалетной бумаги. Дежавю. Пара чуваков в спецовках с надписью Даунтаун Бруклин и метлами громко разговаривают о каком-то мазафакере. Мимо проходит хасид с тремя детьми. Девочка постарше держит за руку мальчика лет пяти, за которого держится трехлетка. Все очень симпатичные, у хасида-отца напряженное лицо. Я очень надеюсь, что они не были на недавних свадьбах и бармицвах. Пара молодых людей в многоразовых масках н95. Хочется толкнуть их плечом и затеять драку. Перехожу флэтбуш авеню на красный свет. Где-то на горизонте виднеются несколько машин. И это в 4:30 вечера на одной из главных магистралей Бруклина. На улицах чисто. Или просто перестали сорить.
В больнице продолжается битва с переменным успехом. Открываются еще два полфронта, небольшой (пока) БИТ для ковида и еще один для неликвида. Такое ощущение, что мы излечили вообще всё. Куда-то делись септические шоки и желудочно-кишечные кровотечения. Команды быстрого реагирования, готовые атаковать любую тромбоэмболию легочной артерии пылятся без дела и в администрации думают, куда бы применить их узкоспециализированные навыки. Даже вечный контингент пьяной травмы и белой горячки куда-то исчез, захватив с собой неистощимый запас героиновых передозировок.
Во время выписки, где в небольшой комнате вынуждены общаться десяток докторов, юмор становится все мрачнее. Про каждое изменение у пациентов говорят, что, наверное, это не из-за ковида, но, кто его знает. Ковиду приписывают суперспособности. Представил, как через неделю, рассказывая про редкую теперь почечную недостаточность из-за обструкции мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой, один из моих партнеров скажет: «я знаю, что это часто случается у пожилых мужчин просто так, но из-за ковида все может быть.»
Вентиляторы и маски есть. По слухам, прибывает большая партия масок и другого защитного оборудования от китайской общины и вторая от губернатора. Про вентиляторы слухи в основном страшноватые. Нехватка уже ощущается во многих больницах. У нас пока есть запас. Все равно довольно неуютно. Неожиданно закончились одноразовые накидки для работы с контактными пациентами. Нашли какое-то количество в других отделениях, где медсестрам не приходится заходить в палаты так часто. Кризис миновал, но уровень стресса был осязаемым.
Где все еще этого нет, берегите себя, накапливайте вентиляторы и маски высокой защиты в больницах, а не дома. Увеличивайте надежду на то, что кривая завернет пораньше, чем у нас, и медсестры не подерутся из-за пластиковых накидок по четыре доллара за два десятка.
28 марта
Ныряешь в марево ковидной зоны приемного отделения. До этого заматываешься, как можешь в защитное барахло. Огромные фильтры ревут, гоняя воздух. Я полный профан в технике, но, когда что-то так ревет, сомнительно, что оно выполняет свою функцию. Дышу очень неглубоко, но сразу хочется зевать. Пациенту 74, диабет, ожирение, давление, астма. Курильщик. Насыщение 85 на 100 процентах кислорода сдирает маску, вырывается из рук двух резидентов. Когда он срывает маску насыщение кислородом падает до 70.
Прибегает интубационная команда. Они жалуются, что у них почти не осталась защитного оборудования. Отдаем свое. По плану у них есть все, что требуется для безопасного интубирования. Анестезиолог отличный мужик. Часто болтали с ним в кафетерии. Полный жизнерадостный итальянец лет 55. Мне становится неуютно. Видно, что его никто не учил пользоваться защитным барахлом. Резидент замечает порванную перчатку. Анестезиолог матерится, меняет перчатки, снимает маску и очки. Наконец облачается и интубирует. Кажется, он протер глаза. Уходя он говорит своим бруклинско-итальянским, достойным Сопрано: «Эмигрировали в великую страну, э». Соглашаюсь и иду мыть хлором свой одноразовый защитный костюм. Хорошо, что возле моего офиса есть небольшой открытый переход между зданиями с чудесным видом на центр Бруклина.
Звоню семье пациента сообщить про ухудшение, разговариваю с дочкой, узнаю, что мама тоже с температурой. Советую тестировать, стараюсь делать вид, что все нормально, но она все понимает. Плачет. Обещает подумать об отказе от сердечно-легочной реанимации у папы.
Следующий пациент полегче, но все равно требует вентиляции. Получаем для него разрешение на токализумаб, приедет утром. Самое страшное, что многие пациенты в полном сознании. Кто-то молится пока мы готовим коктейль забвения для интубации.
В городе становится хуже. На улице слишком хорошо, гуляния. Вечеринки на набережных и пляжах. Кто-то поджог поезд или станцию метро, погиб машинист, есть раненые. После этого интервалы между поездами стали много дольше, народу в вагонах сразу стало масса. В магазине возле нашего дома обнаружили инфекцию у одного из сотрудников. Магазин закрыт. Люди подходят, толпятся у дверей, читают объявления, судачат.
В соседнем магазине хоть что-то хорошее. Пускают только десять покупателей единовременно. У кассы отметки на расстояние два метра. Зато неподалеку работает Макдональдс. Только на вынос, но это и близлежащая пиццерия заполнены народом.
30 марта
Нас будет двое, один раненый с ковидом, и в придачу девушка, которая только начала феллоушип, а скажут, что нас было трое.
Их было 32, 27 с ковидом, 23 на вентиляторах, трое беременных, никто не улучшающийся. Обычно наша реанимация на тот же состав лечащих врачей заполнена 16-18 пациентами. В тяжелый гриппозный сезон их иногда 22-24. Утренняя пересменка затянулась из-за звонка директора. Хорошо хоть без видео, моя мимика была слишком выразительна. Слышимость была ужасной, так как все были в масках разного калибра, директор перебивал, переспрашивал, иногда терял нить, но в целом почти не мешал. Немного поругался, услышав, что в одном из отделений нашли очень пожилого человека без пульса ночью. Попытки вернуть пульс оказались напрасными. Вечером директор приедет помогать, что реально ценно, хотя, видя его в маске набекрень, лезущего на ковидные редуты, мне всегда тревожно.
По дороге в отделение наблюдал ссору флеботомиста и медсестры из-за пластиковых накидок. Их мало, в основном они не у тех, кому реально нужны. Раздобывшие их, не спускают с них глаз. Есть люди, которые приспособили под накидки мешки для мусора. Мы теперь ничего не выбрасываем. В пакетики из-под накидок кладут телефоны. Тогда не надо постоянно мыть, можно один раз в конце смены.
Одна из беременных пациенток улучшилась для перевода, а две других дышали сами, так что мы даже приободрились. Как выяснилось зря, приободряться с ковидом довольно бессмысленно. Ну просто падать каждый раз больнее. Сигнал тревоги, команда быстрого реагирования в отделение А. Один взгляд – нужно звонить великим интубаторам. Они появляются быстро, но тут же раздается второй сигнал, в отделение тремя этажами выше. Там ситуация такая же, второй команды у нас нет. Интубируем сами, но не успеваем. Остановка сердца, пациентка возвращается на 15 минут и останавливается снова. Это жена пациента, который умер ночью, их дочка в другой больнице, но вроде в относительном порядке. Вспоминаю веселые семейные пикники с толпами народа в чудесном парке, куда выходят окна нашего Блока Интенсивной Терапии. Каждый день прошлой недели с хорошей погодой.
Надо ли говорить, что до вечера мы потеряли еще нескольких пациентов. Утренняя ситуация повторилась еще раз и примерно с таким де результатом. Исходы пока все ожидаемые по соотношению возраста, сопутствующих состояний и прочих факторов. Попытка убедить семьи отказываться от реанимации и пожалеть родных и врачей успехом не увенчались. Ограничиваем время реанимации и количество людей в палате. Наверное, это поможет кому-то не заболеть. Но и молодые и более здоровые пациенты мучаются и довольно плохо улучшаются. Койки для новых пациентов, которых море, освобождаются почти только в одном направлении. Завтра встреча комитета по этике с дискуссией отказа в праве на сердечно-легочную реанимацию.
Команды снабжения проваливаются, видать тылы разбомбили. Или разворовали. Нет нескольких необходимых лекарств, почти закончился ингаляционный простациклин, который хоть чуточку помогает при гипоксемии. Устанавливаю рационализацию, у пациентов, шансы которых близки к нулю просто не начинаем. Когда следующая поставка неизвестно.
К вечеру удалось разобрать завалы, перевязать раненых. Поступило даже пара пациентов без ковида (пока?). В нашем основном БИТе на 18 коек сейчас лежит один пациент без него. Молодой чувак, который умудрился где-то подцепить грипп. Полечил он его передозировкой множества субстанций. Среди лекарств была большая дозы снотворных и анксиолитиков, так что проспал он четыре дня. Проснулся бедняга в другом мире.
Почему я расписываю так подробно и без прикрас? Ну вот продолжают возникать обсуждения о спасении экономики. Мол люди всегда умирали, а экономикой наслаждаться каждый день хочется. Там, где этого нет, сидите в карантине и бейте палками по примеру индийских полицейских любителей пикников. Я работал семь дней подряд и видел, как стремительно неплохо организованная больница падает в неконтролируемом пике. Мы пока еще даже не в середине полета. Я восхищаюсь всеми, кто продолжает это делать и приходит каждый день. Если верить администрации, мы готовились месяцами. Но я помню, как поминали всуе особо плохой гриппозный сезон в 2018-м. Многие больничные шишки выступали на всех телеканалах и не раз. На войне делаются прекрасные карьеры. К счастью хотя бы в телевизоре никто не заикнулся про грипп.
Ладно, пока стою в ожидании поезда, несколько пояснений, правил, ответов на вопросы. Как говорилось в прекрасной «Догме», просто прикрыть свою задницу.
У Довлатова было: «Любое унижение начальства - для меня праздник». Я много пишу о том, что у нас ничего не хватает. И это правда, хотя мы реально готовились. Но масштабов этого не представлял никто. Да и сейчас верится с трудом. Многим в медицинском сообществе представлялось, что все это азиатские дела. Некоторые основания не обращать внимания на паникеров у меня тоже были. Я пережил в Нью-Йорке пару ураганов и эпидемии (ха-ха) Эболы и таинственной Зики, которые впечатлительных горожан ввергали в невроз и панику. Ураганы были настоящие и один из них ударил по городу очень чувствительно. Но все равно, размеры паники и невроза в Нью-Йорке чаще не соответствуют реальности угрозы.
Мой ковидоскептицизм продолжался почти до конца февраля. Я смотрел на статистику из Южной Кореи, Китая, теплохода и видел, что да, болячка поопасней гриппа, но поражает много меньше народа. Четкой информации о мерах, принимаемых в Корее и Китае не было, но на теплоходе особой изоляции в начале не ввели, а заболело не так много. Да и контингент там обычно престарелый и больной. Мне не раз попадались пациенты с этих круизов и я был впечатлен количеством там медицинских ресурсов. Смертность в стандартном круизе тоже не нулевая.
Я понимал, что эти пациенты у нас будут, где-то уже были, но не думал, что их будет столько. Подозреваю, что администрации большинства больниц думали примерно также. То есть был план добавочных коек, закупок каких-то лекарств и оборудования, сворачивания плановых операций и прочего. Но масштабы этого представить было невозможно.
В постах я шучу, употребляю военную лексику, говорю о тылах и снабжении, но это – правда. Блок Интенсивной Терапии – это постоянное сражение против распадающегося из-за болезни организма. Это очень дорогие сражения, требующие большого количества ресурсов. В общем факт того, что заканчиваются лекарства, оборудования, к сожалению, не удивителен. Много лет мы жили с количеством критических пациентов икс, которым требовалось ресурсов игрек. Неожиданно икс полетел вверх по экспоненте и догонять его приходится в реальном времени. Это происходит во всех больницах Нью-Йорка в той или иной степени. У нас положение даже лучше, есть вентиляторы и ожидаются новые.
Про лекарство: четко доказанной фармакотерапии нет. Есть надежды на Тосилизумаб, Гидроксихлороквин с азитромицином, Калетру (комбинированный препарат против ВИЧ). Ни одно из этих лекарств не было проверено в клинических исследованиях пациентов с КоВид. Мы даем комбинацию хинина и азитромицина всем пациентам с изменениями в легких. У моих пациентов, тяжелых, требующих искусственной вентиляции или высокой кислородной поддержки, я чудес не заметил. Так как мы даем всем, то нельзя сказать, что было бы без них.
Возможно, и я очень на это надеюсь, у пациентов с менее тяжелым течением, эта комбинация предотвращает переход в совсем тяжелое. И это лучшее на что можно сейчас надеяться. Острый Респираторный Дистресс Синдром – тяжелейшее расстройство функции легких, которое лечится тяжело при любом раскладе. Механизм, запустивший этот синдром, зачастую не так важен.
Когда пациентов с этим синдромом единицы, мы можем использовать высокотехнологичные виды терапии, что-то пробовать, подходящее по патофизиологическим критериям. Когда таких пациентов десятки речь об этом уже не идет. У всех этих пациентов к легким приделано остальное тело, на которое также влияет вирус и само по себе критическое заболевание. Поэтому рассчитывать на чудесные излечения не приходится. Любой успех – огромный труд множества людей и не только врачей.
Самое страшное, что я мог представить в своей жизни – недостаток аппаратов ИВЛ. Отказывать задыхающимся людям в кислороде не хочет никто. Повторяю, пока они есть, их срочно делают, их собирают с миру по нитке. Разговоры о вентиляции двух, трех и больше пациентов идут не от хорошей жизни. У двух здоровых людей одного возраста, размера и пола примерно одинаковая функция легких. У пациентов с поражением легких это не так. Точно оценить уровень поражения невозможно. Так что мы к этому готовимся, но надеемся, что не доведется.
