Предлагаем вашему вниманию дневник одного врача из Нью-Йорка. Мы публикуем его записи, начиная с самых первых, датированных мартом. Тогда в США только начиналась пандемия коронавируса. На тот момент у них было выявлено даже меньше заболевших, чем сейчас в России. С позиции сегодняшнего дня, когда США занял первую строчку мировой статистики, полезно прочитать личные впечатления человека внутри медицинской системы, чтобы осознать, какие «сюрпризы» нам может преподнести сегодняшняя пандемия.
Чтобы было легче вспомнить, с какой позиции мир смотрел на пандемию в конкретный день, перед записью дневника мы приводим статистику.
Статистика по выявлению коронавируса в мире на 3 апреля:
Число случаев COVID-19 в мире превысило 1 млн. Рекордное количество выявленных случаев заражения вирусом насчитывается в США - свыше 235 тыс. Число скончавшихся пациентов с COVID-19 превышает 50 тысяч. Самое высокое количество летальных исходов пациентов с коронавирусом зафиксировано в Италии - более 13,9 тыс. Свыше 210 тыс. заболевших выздоровели.3 апреля
Заканчивается рабочий двенадцатидневный ковидный марафон. В его первый день пациентами с ковидом у нас было заполнена половина основного БИТа на 18 коек. Сейчас у нас около сорока этих пациентов и два с половиной БИТа. Думаем куда расширяться. Успехов немного, но они есть. Несколько пациентов могут сойти с вентиляции, еще нескольких удалось провести через очень плохие дни, и они улучшаются. Важно, что это относительно молодые и здоровые пациенты. Те, кого очень хочется вытащить.
Защитного оборудования не хватает, и мы пытаемся найти его по всем каналам. Очень многие помогают, ищут, присылают. Это невероятно приятно и ценно.
Мы пока перепробовали все возможные терапии с переменным успехом. Основное разочарование – комбинация гидроксихлороквина с азитромицином. Самая большая надежда Рамдесивир. Все остальное где-то посередине. Я не готов сказать, что лучше/хуже. Нужно больше времени понять, которого у нас особо немного.
Теперь немного прозы. Сегодня за мной приехал командирский ГАЗик с Пушем, и мы промчались по невероятной красоты пустому и залитому дождем городу.
P.S. Я не брился растопленным снегом из тазика. Я стараюсь не бриться по крайней мере до потери человеческого облика. Это сцена из книги, возможно из Леона Юриса. Но Ивлин Во тоже так мог. В моем контексте – метафора. Нисходящая. Воды в городе много.
P.P.S. Не знаю, что еще писать. Пока это все страшно и уныло. На пике мы или карабкаемся – есть варианты. Но вылезем мы из этого, к сожалению, не скоро.
4 апреля
Доброе утро. Вчерашний день превратился в побоище вне БИТа, хотя в БИТе все было стабильно. К коллеге, который разбирался с потоком тяжелых пациентов вне переполненных БИТов, прилепили журналистов с микрофоном и камерой. Мы потирали руки. Коллега и в обычной жизни говорит часто такое, что мы отводим глаза, а тут стресс и камеры. Мы все сейчас очень много материмся.
Раньше я пытался получить информацию до приезда на работу. Теперь я понимаю, что шансов разобраться удаленно нет, у людей внутри и без меня куча дел. Уже две недели, заходя в отделение, я говорю одну фразу: «Насколько сильно нас приложило». Я не говорю приложило. Слово «фак», конечно, прекрасно. Я люблю материться и по-русски и по-английски, но для большой аудитории все-таки приложило. Коллега бегал с камерами на хвосте по заваленному телами госпиталю. Пациенты на вентиляторах теперь везде. Решаем, как распределить койки в реанимациях, кого имеет смысл переводить, а где лучше просто обсудить с семьей вывод с аппарата ИВЛ.
Об этом, кстати, надо бы поговорить подробно. Мы не эйджисты. Мы не дискриминируем по возрасту, но мы дискриминируем по функциональному статусу. Много десятилетий американское здравоохранение руководствовалось принципом автономности пациента. Пациенту должны были быть предложены все доступные средства поддержания жизни, а дело пациентов или их представителей принимать лечение и его риски или нет. Это принцип автономности пациента. Врач здесь выступает помощником, советчиком и гидом. Мы объясняем пользу терапии и риски с ней связанные, но только пациенты и их семьи принимают решение. При этом фактор общей и медицинской их образованности не имеет значения. Многим кажется, что «сделать все» (такая расхожая фраза) лучше, чем не всё. Это совсем не так.
Далеко не любой вид терапии может быть предложен каждому пациенту. Мы не предлагаем трансплантации органов или глобальные операции. Они ее не перенесут. Точно также пациенты в плохом функциональном состоянии не переносят искусственную вентиляцию. Любое критическое заболевание старит человека лет на двадцать. У людей без хронических болезней критическое состояние ускоряет их развитие и многие за две недели в реанимации неожиданно оказываются диабетиками или гипертониками. Любые скомпенсированные до критического заболевания проблемы выходят из-под контроля. Чем больше сопутствующий анамнез, тем меньше шансов у пациента вернуться к стартовой точке после критического состояния.
Пока у нас было ресурсов больше, чем нужно, мы делали это все, прекрасно понимая напрасность терапии у многих пациентов. Часто, результатом наших усилий становилось выживание пациентов в состоянии хронической зависимости от ИВЛ. Особенно часто это происходят у пациентов с неврологическими катастрофами, деменцией, а также у пациентов, вернувшихся после сердечно-легочной реанимации. Теперь же бюджеты большинства больниц трещат по швам, свободный рынок на рост спроса отвечает ростом цен. Бессмысленное или с большой вероятностью бессмысленное лечение стало роскошью.
Ни в одном протоколе не идет речь о возрасте. Речь идет исключительно о функциональности организма. Есть разные возможности определения этой функциональности. Есть так называемый индекс дряхлости, есть разные методики определения качества жизни, у каждого хронического заболевания есть шкала тяжести с предсказуемой выживаемостью. Именно этим многие больницы руководствуются уже, а многие начнут руководствоваться вскоре, распределяя ресурсы. Это печальная реальность.
А теперь о чем-то о прекрасном. Благодаря вам и фонду masksfordoctors.org мы получили вчера прекрасные костюмы, закрывающее все тело. По идее одноразовые, но плотные надежные и с несложным процессом стерилизации. Лучшего времени этому найти было сложно. В реанимацию прислали указания CDC, где говорилось, что использовать для защиты можно все, старую одежду, ночные рубашечки пациентов, что угодно. Вместе с бумагой прислали рулон мешков для мусора, в которых можно было прорезать дырки для рук.
5 апреля
Узнать, что происходит в больнице, я не смог. На сообщение коллега ответил что-то неразборчивое и со многими факами, так что я решил его не дергать. В понедельник узнаю. Сейчас немного другом.
Напишу пост-каминг аут. Я довольно долго не понимал серьезности ситуации. Экспонента моего понимания и ужаса от того, во что ковид превратит нашу жизнь и систему здравоохранения, примерно соответствовала итальянской и опережала американскую на три недели.
А до конца февраля я находился в блаженной неге отрицания. Все эти данные из Китая, Японии и Южной Кореи не пугали. А уж круизный теплоход, как идеальный эпидемиологический эксперимент, так просто радовал. Добавляла мне спокойствия еще и любовь нью-йоркцев к эскалации невроза. Мы боялись Эболы в 2014-м, Зики в 2015-м. Все эти азиатские вирусные приблуды были вечно на слуху. Мы как-то даже боялись северокорейского электро-магнитного оружия. В общем я спорил, что мы будем в порядке.
