Дневник врача из Нью-Йорка: 11 и 13 апреля

14.04.2020, 18:33
Фото: www.rawpixel.com

Предлагаем вашему вниманию дневник одного врача из Нью-Йорка.

11 апреля

Бронкс, Нью-Йорк. Чудесный зеленый район с самой большой площадью парков среди городских районов. Во времена великих свершений любителя скоростных шоссе и парковок – Роберта Мозеса, по старому Бронксу, описанному Доктороу во «Всемирной ярмарке», прошелся в прямом смысле каток инноваций. Огромный участок района сравняли с землей, создав Кросбронкс экспресвэй. Широкое шоссе, соединяющая Новую Англию и Нью Джерси, большую часть дня и ночи так и остается огромной парковкой. О тамошних пробках слагают легенды и пытаются избегать этой скоростной дороги, как ковида-19.

Вместе с уничтожением большой части Бронкса оттуда выкинуло и большую часть еврейского населения. Описанный Доктороу Моррис-Парк середины тридцатых мало отличался от Шолом-Алейховских местечек на Украине. Разве, что местные Мотлы играли в бейсбол рванным мячиком, а Тевье продавали страховые полисы. Ну и погромов было поменьше.

Помимо главной стройки пятилетки, по демографии Бронкса прошлась еще и затеянная Мозесом стройка Линкольн-Центра. Это потребовало выдавливания населявших тогда Хеллс-Китчен маргинальных персонажей Вестсайдской Истории. Нью-йоркскую филармонию, ставшую частью Линкольн-центра, возглавил композитор мьюзикла - Леонард Бернстайн, замкнув какой-то порочный круг. Доктороу я потом встретил. Он умирал от рака в больнице, где я работал, и мой приятель Дэвид Фридман должен был дренировать его плевральную полость. Я все думал, как получить автограф на свой киндл, но решил воздержаться и просто напросился поздороваться. Я ушел до начала процедуры.

Но какие-то евреи в Бронксе сохранились. Осмотр пациентки, которая тяжело дышала на огромных дозах кислорода показал, что шансов немного и худшее, что можно ей предложить - ИВЛ. Возраст, сопутствующее состояния, лабораторные показатели. Все против нее. Пока есть время, звоню семье. Подходит дочь. Объясняю, что все плохо, говорю, как есть. Это работает лучше экивоков. Она плачет, кричит на ребенка, я слышу слови «мишугинер». 

Она извиняется, объясняет, что не хочет, чтобы восьмилетка все это слышал. Говорит, что прекрасно понимает расклад, но отказаться не может. Ее дядя, брат пациентки не простит, если она не сделает всего для продления жизни. Позвонить ему нельзя, праздник и Шаббат. Говорю неуместное Хаг самеах. Вспоминаю добрым словом уже упоминавшегося Марка, который съел множество некошерных животных, работая с религиозными евреями. Напоминаю дочери, что не продлевать жизнь искусственно не воспрещено, воспрещено ее сокращать. Она непреклонна. Я обещаю сделать все, что смогу, она просит сказать маме, что очень ее любит. И что внук по ней очень скучает. Обещаю это сделать, высказываю сомнения, что пациентка воспринимает действительность. Женщина говорит, что это неважно. Соглашаюсь. Действительно неважно.

Увеличиваем кислород, надеясь предотвратить интубацию. Кажется, помогает на время. Убегаю к ухудшившемуся в другом отделении. Его удается стабилизировать и перевезти в БИТ. Почти немедленно раздается сигнал немедленной помощи из отделения мамы. Надеваю обратно свое снаряжение. Это чертовски долго. Интубирую. Прямая линия, сердечно-легочная реанимация, адреналин, прямая линия. Меняются резиденты, делающие непрямой массаж сердца, еще дозы адреналина. Издевательская прямая линия так и не исчезает. Объявляю время смерти. Беру за руку уже умершую и говорю ей то, что обещал. Мой новый полнолицевой респиратор с динамиком спереди искажает голос. Голос, как у Дарта Вейдера. Снимаю снаряжение и плача звоню дочке. Ненавижу эту болезнь.

За ночь поступил всего один человек из приемного отделения. Пик таки пройден. Повторяю эту мантру, убеждая себя. Но все больницы заполнены. Эти несчастные пациенты, которые борются за каждый вдох в обычных отделениях, так как расширенные реанимации уже давно забиты, никуда не исчезнут. Многие из них ухудшатся. Такой вот Шаббат Шалом.

13 апреля

Доброе утро. Работать опять мне только сегодня вечером, выходные ушли на то, чтобы отойти от пятничного дежурства. Рассказывать пока нечего. Пришла презентация из университета, новый протокол, будем использовать антикоагуляцию. К нашей чести, мы и сами догадались еще до приказа сверху. Опасения серьезные. Кровотечения никто не отменял, донорской крови теперь мало, люди боятся ходить сдавать кровь. Раз уж начали пройдусь по фармакопии, с которой я имел какое-то дело

1. Гидроксихлорохин и другие антималярийные препараты:

После изначального восторга от французских исследований пошла волна разочарования. Почти наверняка от них нет толку на этапе интенсивной терапии. Сказать четко про ранегоспитальный этап сложно. На них почти все госпитализированные пациенты. В основном в комбинации с азитромицином. Может быть без них большему количеству этих пациентов нужна была бы реанимация и ИВЛ. Сказать сложно, хороших исследований нет.

2. Тоцилизумаб.

Других мабов я не использовал. Ингибитор интерлейкина-6. Вопрос, является ли интерлейкин-6 звеном патофизиологического цикла цитокинового шторма или повышение его уровня - следствие оного, открыт. По ощущениям, вряд ли работает на пациентах уже на ИВЛ. Лучшее время использования ранегоспитальный этап, начало экспоненциального роста потребностей в кислороде и нарастании одышки. Опасения также - длительность действия, подавление нормального иммунного ответа, которое при длительной госпитализации, а тем более ИВЛ может больно аукнуться новыми инфекциями.

3. Стероиды.

Пожалуй одно из немногих работающих в реанимации средств. Несомненные улучшения на достаточно умеренной дозе. Проблемы типичные. Гипергликемия, предрасположенность к инфекциям, миопатии особенно в комбинации с паралитиками и глубокой седацией. Возможно опять же имеет смысл использовать до ИВЛ.

4. Внутривенный Иммуноглобулин.

Мало опыта, несколько пациентов его получили. Улучшения возможно есть, но умеренные. Пациенты обычно и на других препаратах из списка, так что причинно-следственная связь под вопросом

5. Плазма реконвалесцентов

Первый опыт был в выходные. Не мой. Криков радости я не слышал, но подробностей не знаю.

6. Ремдесивир.

Слишком маленькая выборка. Хотя результат был очень впечатляющим. Надеемся на внесение нашей больницы в список расширенного доступа.

Инверомектин, плазмаферез, БЦЖ мы не пробовали, данных нет. Антипаразитарный препарат конечно соблазнительный вариант, изученный, безопасный, но никому не хочется использовать что-то на основе данных из культуры клеток. Человека, конечно, можно упростить до правильно скомпонованного набора клеточных культур, но хотелось бы данных поубедительней.

Учитывая высокие риски тромбозов, повышение фибриногена и продуктов его распада плазмаобмен кажется тоже соблазнительной идеей, но ограничен дефицитом плазмы и аппаратов, слишком большим количеством пациентов. возможно будет использовано на единицах. Опять же хотелось бы данных.

Это – только мое мнение. Данных очень мало. Хороших правильно проведенных научных исследований и того меньше. 

2020-04-14T18:33:00
Дневник врача из Нью-Йорка: 11 и 13 апреля
Дневник врача из Нью-Йорка: 11 и 13 апреля
Комментарии
Для того чтобы оставить комментарий, вам необходимо войти через одну из социальных сетей:
Или войдите, используя e-mail:
Другие материалы об этом
Обвинение наркоторговцу, помощь ветерану – работа Прокуратуры за неделю
15.08.2020, 11:16
С 10 по 14 августа надзорное ведомство провело 25 проверок исполнения действующего законодательства
Переживут ли деревья на улице Гоголя ремонт тротуаров?
14.08.2020, 18:47
Благоустройство против озеленения? В редакцию телеканала «НТС» обратились жители улицы Гоголя: сейчас прямо под их окнами строители меняют покрытие тротуаров
За рождение 3-го и последующих детей в Севастополе заплатят по-новому
14.08.2020, 18:26
Выплаты за рождение третьего и последующих детей севастопольские семьи будут получать независимо от судьбы предыдущих
Севастопольцы продолжают защищать от застройки бухту Круглую
14.08.2020, 18:05
Севастопольцы продолжают защищать от застройки берег бухты Круглой – на этот раз в Сочинском городском суде
Севастопольским врачам восстановят урезанные постоянные надбавки
14.08.2020, 17:28
Несправедливая ситуация. Так врио губернатора Севастополя прокомментировал урезание «постоянных» надбавок для севастопольских медиков
Севастополь потратит на устранение дефицита льготных лекарств 245 млн
14.08.2020, 17:03
Соответствующее решение приняли на заседании Правительства города 14 августа